La farmacogenética es el
estudio de cómo los
genes influencian la
respuesta de un
individuo a las drogas.
A pesar de que el campo
parece ser muy nuevo, en
realidad tiene medio
siglo en existencia. En
los años 50 los
científicos
identificaron por
primera vez deficiencias
en las enzimas que
explicaron reacciones
adversas a las drogas y
que podían ser heredadas.
Por ejemplo, las
primeras investigaciones
mostraron que el 10% de
los hombres afro-americanos
que sirvieron en la
guerra de Corea
desarrollaron anemia
después de ingerir una
droga antipalúdica
(contra la malaria) la
cual muy raramente causó
problemas a los soldados
caucásicos. La
definición de la causa
tomó años de estudio:
-
Se determinó que la
reacción anémica fue
causada por una
variación del gene
G6PD y que esta
variación es común en
la gente de
ascendencia africana
pero no en los
caucásicos.
-
Más tarde se descubrió
que la forma normal
del gene produce una
enzima que ayuda a
proteger a los
glóbulos rojos contra
ciertos químicos. Sin
este efecto protector,
los que poseen la
forma variante del
gene están expuestos a
efectos deletéreos.
-
Desde ese entonces se
han identificado
numerosas variantes de
enzimas y las
reacciones adversas
que ellas causan. Esos
efectos adversos se
han identificado,
hasta hace poco, a
través de métodos de
prueba y error.
Específicamente, se
administraban drogas a
un individuo y se
rastreaba su
metabolismo de esa
droga midiendo la
cantidad de productos
metabólicos de la
droga en la orina.
El Proyecto del Genoma
Humano nos permite ahora
identificar la
composición molecular de
las enzimas en cuestión,
de manera de poder
estudiar las
correlaciones entre la
variabilidad genotípica
(el carácter genético) y
fenotípica (el carácter
físico). Estos avances
nos permitirán más y más
detectar individuos que
están más propensos a
experimentar reacciones
adversas a medicamentos
sin tener que usar la
metodología
potencialmente peligrosa
de la prueba y error.
En los próximos años
probablemente
descubriremos que los
polimorfismos en
nucleótidos individuales
(single nucleotide
polymorphisms, SNP en sus
siglas en inglés) están
asociados con
sensitividad o
resistencia a los
compuestos químicos en
el ambiente. Los
científicos están ahora
concentrados no solo en
identificar a los SNP
comunes sino también en
determinar cuales
efectos de las drogas se
pueden correlacionar con
ellos.
La farmacogenómica es un
descendiente reciente de
la farmacogenética. Su
campo de acción es más
amplio. Por ejemplo, la
farmacogenómica busca
entender no solo la
composición molecular de
las variantes genéticas
asociadas a la respuesta
a las drogas sino
también el
comportamiento de estas
variantes, incluyendo
como esos genes afectan
a los sitios receptores
de las drogas.
Cuestión Ética No. 1:
¿“Buena” o “Mala”
Distribución de los
Escasos Recursos”
Muchos creen que la
farmacogenómica, al
igual que otros campos
nuevos que han surgido a
partir del Proyecto del
Genoma humano,
representa una mala
asignación de recursos.
En vez de embarcarse a
descubrir cómo los genes
indican la
predisposición a las
enfermedades y a
desarrollar curas y
mejoras, o experimentar
sobre las formas de
cambiar las células
germinales humanas, los
esfuerzos globales se
deberían invertir en la
resolución de los
problemas más urgentes
que enfrenta la
humanidad, como por
ejemplo, las hambrunas
globales o la
accesibilidad al agua
potable.
Otros contienden que la
farmacogenómica en
particular ofrece un
potencial enorme para
proveer beneficios
clínicos a los pacientes,
así como también
beneficios económicos a
los sistemas de
asistencia de la salud.
Los argumentos a favor
incluyen:
-
En los Estados Unidos,
se cree que las
reacciones adversas a
las drogas matan a
unos 100,000 pacientes
hospitalizados al año.
Se cree que muchas de
estas reacciones se
deben a variantes
genéticos y, por ende,
que muchas de estas
muertes se pueden
evitar haciendo
pruebas de respuestas
adversas a estas
drogas antes de que
éstas sean
administradas. Sin
embargo, la ciencia y
la tecnología para
poder hacer este tipo
de prueba está aún en
su infancia.
-
Otros 2.2 millones de
personas desarrollan
reacciones serias pero
no fatales. Los
doctores están
obligados por su
juramento hipocrático
a no causar daño. ¿Pueden
ellos cumplir con esta
obligación cuando la
información disponible
a los médicos sobre
los posibles efectos
de ciertos
medicamentos en sus
pacientes es tan pobre?
Hoy en día los
doctores no tienen
ninguna forma de saber
de antemano si la
droga que están
prescribiendo a sus
pacientes les va a
causar una reacción
adversa o no.
-
Esta situación se
complica aún más
cuando consideramos
que la mayoría de los
efectos adversos son
el resultado de que
las medicinas vienen
en “un solo tamaño.”
En otras palabras, a
pesar de que las
medicinas se toman en
diferentes dosis
dependiendo de los
síntomas, la edad del
paciente, su peso y
otros factores
clínicos, estos
criterios pueden no
ser adecuados para
asegurar que una
medicina en particular
va a ser efectiva para
un individuo en
particular. Hasta hace
muy poco no ha habido
alternativas ni al
desarrollo ni a la
prescripción de
medicinas. La
farmacogenómica
promete eliminar la
incertidumbre en el
desarrollo y la
prescripción de drogas
efectivas y seguras.
Cuestión Ética No. 2:
¿Cuál sería una
distribución equitativa
de las cargas y
beneficios del
desarrollo del campo de
la farmacogenómica?
Los fondos y las
personas disponibles (incluyendo
a los sujetos de las
investigaciones y a los
investigadores) van a
desarrollar este campo
hasta el punto en que la
medicina individualizada
será una realidad. ¿Quién
se va a beneficiar?
-
La disponibilidad de
esta tecnología será
costosa al principio
y, por ende, solo
disponible a aquellos
con suficiente dinero
para pagar los
exámenes y para
diseñas las drogas más
adecuadas para ellos.
Sin embargo, se espera
que el costo disminuya
hasta que el costo sea
adecuado para la
mayoría. Sin embargo,
influenciarán estos
costos moderados a las
personas a que se
sometan a las pruebas
genéticas necesarias,
creando así amenazas,
si no violaciones, a
la autonomía
individual (la cual es
uno de los principios
de la bioética)?
-
Los investigadores que
han invertido en las
compañías que compiten
en el campo pueden
tener un conflicto de
interés si están
llevando a cabo
investigaciones para
estas compañías. Las
preocupaciones
substanciales sobre
los conflictos de
interés como una
amenaza tanto a la
calidad de las
investigaciones como
al bienestar de los
sujetos de las
investigaciones han
abundado por décadas.1
-
Un estudio reciente
encontró que las
políticas que
gobiernan los
conflictos de interés
en las instituciones
médicas más
importantes varían
considerablemente en
cuanto a los
requerimientos de
revelar información y
en cuanto a la
naturaleza de las
relaciones permitidas
entre los académicos y
la industria. Esto
abre la puerta a la
posibilidad de que el
interés en la ganancia
económica pueda
sobreponerse al
interés de llevar a
cabo una investigación
válida o proteger el
bienestar de los
sujetos.2
-
Más aún, existen
varios ejemplos en la
historia de la
investigación médica
donde la población de
pacientes que han
podido o debido
beneficiarse de los
avances (esto es, la
gente que ha donado su
tiempo, sus cuerpos y
corazones a la
investigación, aún
compensados por los
términos
estandarizados del
Instituto Nacional de
Salud [NIH] de los
Estados Unidos) no
recibieron los
beneficios médicos
anticipados porque las
nuevas terapias se
hicieron demasiado
caras cuando al fin
fueron disponibles
comercialmente, o
porque no estuvieron
cubiertas por las
compañías de seguro.
Los siguientes
ejemplos ilustran el
caso:
-
A muchos pacientes
que sufren de la
Enfermedad de
Gaucier y que
ayudaron a las
compañías a
desarrollar
tratamientos seguros
y efectivos (en
investigaciones
clínicas) se les
negó el acceso a los
tratamientos por
parte de las
compañías de seguro
al ellas negarse a
pagar los altos
costos de las
terapias. Los
pacientes no
pudieron cubrir los
costos con sus
propios fondos
privados.
-
Un Grupo de Apoyo a
la Enfermedad de
Canavan ha sido
clave en ayudar a
una compañía a
desarrollar un
tratamiento por
medio de la búsqueda
de fondos de
financiamiento y
aportando
investigadores con
pacientes dispuestos
a participar en las
investigaciones. El
grupo está ahora
entablando una
demanda contra la
institución de
investigación no
para que se les
pague la inversión
monetaria, sino para
poder tener la
oportunidad de jugar
un papel activo en
el avance de las
investigaciones y de
las metas de los
tratamientos.3
Cuestión Ética No. 3:
¿Será la medicina
individualizada usada en
forma ética?
El conocer si una
persona va a responder a
una droga en una forma
que sea efectiva y
segura para si misma, le
permitirá a los
pacientes evitar
medicinas que sean
peligrosas o inefectivas.
Esto no quiere decir que
los genes son la única
clave para las curas. El
ambiente también juega
un papel. La dieta y los
estilos de vida también
tiene el potencial de
afectar la seguridad y
la eficacia de las
medicinas para ciertos
individuos. La variación
en las respuestas a las
drogas no está tampoco
limitada a los
micropolimorfismos. Los
factores ambientales,
tales como la exposición
al sol, las
interacciones de una
droga con otras y entre
drogas y alimentos,
también juegan un papel.
Sin embrago, los
científicos están listos
a descubrir por qué el
metabolismo de ciertos
individuos en particular
absorbe o moviliza los
farmacéuticos en formas
particulares.
Considere los siguientes
escenarios clínicos
hipotéticos como una
ilustración de cómo las
cuestiones éticas pueden
salir a relucir en una
clínica:
-
Un hombre de 42 años,
de descendencia
escandinava se
presenta a su doctor
con un malestar
generalizado.
-
Cinco años antes se le
había diagnosticado un
colesterol del suero
alto, el cual trató de
controlar con un
régimen de ejercicio y
un régimen alimenticio,
pero sin efecto. Su
doctor le prescribió
entonces una terapia
de drogas.
-
Ates de estar de
acuerdo con tomar el
medicamento prescrito,
el paciente extrajo
del Internet volúmenes
de información,
incluyendo, pero no
limitándose a,
artículos de revistas
científicas arbitradas
sobre su condición
médica y sobre la
droga en cuestión
escogida por su
doctor.
-
Luego de seis meses de
terapia se demostró
solamente una modesta
reducción de los
niveles de colesterol,
y debido a esto, se le
cambió el medicamento
por otro. Después de
nueve meses de
tratamiento con el
segundo medicamento,
aún no había una
efecto marcado.
-
Para cuando el
paciente pudo visitar
a su doctor de nuevo,
una nueva terapia
había aparecido en el
mercado. Esta nueva
droga era ahora la
favorita del doctor.
El doctor le recomendó
al paciente que
cambiara a esta nueva
droga y el paciente se
mostró ansioso de
probarla. A las tres
semanas, el paciente
volvió a la clínica
con una queja de
malestar generalizado.
El paciente hubiera sido
beneficiado si se
hubiera sujeto a las
siguientes pruebas
genéticas, cuyos
resultados podrían haber
provisto información
terapéutica de gran
valor:
-
Prueba 1: una prueba
predisposicional para
determinar si el
paciente tiene un
polimorfismo asociado
con el desarrollo de
placa que conlleva a
enfermedades
coronarias.
-
Prueba 2: una prueba
para determinar si el
paciente tiene
polimorfismo asociado
con respuestas
negativas al
medicamento (la nueva
medicina) Un resultado
positivo en esta
prueba indica que el
paciente carece de la
enzima necesaria para
metabolizar a la droga.
La ausencia de la
enzima significa que
la droga sería
procesada y eliminada
por el cuerpo sin ser
absorbida.
-
Prueba 3: una prueba
para determinar si el
paciente tiene un
polimorfismo que
indica la presencia de
una enzima que resulta
en un metabolismo muy
lento de la dosis, lo
cual hace que la droga
en esa dosis sea
tóxica para el
paciente.
-
La secuencia de las
pruebas es de la 1 a
la 3.
Si las pruebas son
negativas, es decir que
el sujeto no tiene el
polimorfismo asociado
con el desarrollo de
placa, entonces el
colesterol alto no
presenta riesgos para su
salud y el uso de
medicamentos para bajar
su colesterol no está
indicado. Si las pruebas
son positivas, es decir
que el sujeto si tiene
el polimorfismo,
entonces está
predispuesto a la
enfermedad coronaria del
corazón (CAD en sus
siglas en inglés) por
virtud de ser un
fabricante de placa. En
este caso, el
medicamento para reducir
el colesterol si está
indicado.
Cuestión Ética No. 4:
¿Los derechos de quién
predominan?
El padre de un sujeto de
investigación abrió una
carta dirigida a su hijo
y descubrió que su hijo
se inscribió en un
estudio de investigación
genética.
-
La carta indicó que
para el propósito de
la investigación, el
centro de
investigaciones había
obtenido algunos de
los expedientes
médicos del padre. El
padre objetó a lo que
aparentaba ser una
exposición sin su
consentimiento de su
información médica,
aún cuando ésta fuera
para obtener una
historia familiar que
sería usada para
proveer un cuidado
óptimo para su hijo o
hija.
-
Indignado, el padre
llamó por teléfono a
la Oficina de
Protección sobre la
Investigación en
Humanos (Office for
Human Research
Protection, OHPR en
sus siglas en inglés)5
del Departamento
Estadounidense de
Salud y Servicios
Humanos y protestó
diciendo que los
investigadores
obtuvieron su historia
familiar sin su
consentimiento
explícito, lo cual
constituye una
violación de sus
derechos de privacidad.
El OHPR, aparentemente
a favor del padre,
impidió que el hijo o
hija usara la
información del padre
y prohibió cualquier
otro intento de
obtener más
información basándose
en el hecho de que el
derecho a la
privacidad del
individuo (especialmente
el del padre) es
primordial.
Entre las cuestiones
interesantes y difíciles
en este caso se
encuentra el hecho de
que nos reta a pensar
profundamente sobre el
rango de valores que
asignamos a los
principios inalienables,
en este caso, al derecho
a la privacidad. ¿Cuáles
derechos predominan en
este caso, los del padre
o los del hijo?
Las nuevas
reglamentaciones
federales sobre la
privacidad médica bajo
HIPPA (Health Insurance
Privacy and Portability
Act, Acta de Privacidad
y Portabilidad del
Seguro Médico,
modificado en el año
2002) detallan los
requerimientos que
garantizan la privacidad
de todos los individuos.
Estas reglas (que
entraran en vigencia en
Febrero del año 2001) se
enfrentaron con
oposición muy fuerte por
parte de varios sectores
de la industria de la
salud, debido
principalmente a los
costos y a los detalles
imprácticos relacionados
con su implementación.
Por numerosas razones,
no es claro si estas
reglas apoyarían la
petición del padre, o si
lo hacen, como lo
apoyarían.4
Conclusión
A pesar de nuestros
mejores esfuerzos para
anticipar y resolver los
dilemas éticos que
ocurren con la
aplicación de las nuevas
tecnologías genéticas,
es probable que
aparezcan conflictos
inesperados. Aquellos
discutidos en este
artículo no representan
una lista exhaustiva.
Las cuestiones éticas
presentadas aquí son
asombrosamente similares
a aquellas normalmente
invocadas en las
discusiones sobre las
pruebas
predisposicionales. Sin
embargo, lo que está en
juego aquí es de menor
envergadura. El riesgo
de daños psicológicos es,
en su mayor parte, mucho
menos considerable que
aquel de las pruebas
para una enfermedad de
inicio tardío como es la
Enfermedad de
Hutchinson, para la cual
no existe un tratamiento
efectivo. Aún así, en
ausencia de una guía que
especifique qué
constituye un riesgo
alto o bajo, la toma de
decisiones defendibles
desde un punto de vista
ético requiere reconocer
la existencia de
intereses competitivos y
un marco de interés lo
suficientemente amplio
como para poder analizar
como un riesgo
aparentemente bajo se
puede convertir en alto
y viceversa.
La farmacogenética
permitirá que los
perfiles genéticos
respondan preguntas
referentes a las
reacciones a
medicamentos y también
permitirá a los
investigadores diseñar
medicinas mejores y más
seguras. Esta ciencia y
sus aplicaciones son hoy
en día una realidad y se
harán más comunes en los
años futuros. Hay poca
probabilidad de que un
individuo pierda la
oportunidad de tener
seguro de salud debido a
que no responde a una
droga específica o que
la formulación de una
droga en particular le
sea tóxica. Tampoco es
muy probable que un
individuo sea excluido
en el campo del trabajo
(ya sea en términos de
ser contratado, de
recibir promociones o de
las responsabilidades en
el trabajo). Sin
embargo, los problemas
relacionados con este
tópico resaltan la
importancia del debate
más amplio sobre la
ética del uso de la
farmacogenética.
En los Estados Unidos,
45 millones de personas
carecen de seguro de
salud y, por ende, se
encuentran a la merced
de los presupuestos de
los hospitales para ser
tratados por gastos no
recuperables. Más aún,
estos individuos y los
otros millones de
personas que si tienen
seguro de salud, no
tienen acceso a cuidado
médico sofisticado
debido a los límites
impuestos por las
compañías de seguro,
especialmente aquellas
manejadas con ánimos de
lucro, o en los casos de
patronos autoasegurados.
En la mayor parte, aún
no se sabe si la
medicina personalizada
será disponible para
todos. Si la historia
nos da una clave sobre
cómo será utilizado este
nuevo campo, debemos
actuar ahora para
garantizar que estos
beneficios sean
disponibles para TODOS.
© 2001, American
Institute of Biological
Sciences. Los educadores
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para su uso en salones
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por favor contactar al
editor para
obtener permiso de
reimpresión. Favor ver
políticas de reimpresión.
Sobre el autor:
La Dra. Carol Isaacson
Barash es la fundadora y
directora de la compañía
Genetics, Ethics &
Policy Consultants, Inc.
(Consultores en Genética,
Ética y Políticas) (GEPC),
la cual se especializa
en optimizar la
integración de la
genómica con el servicio
de salud en el Siglo XXI.
La GEPC ofrece
soluciones a un amplio
campo de retos que
enfrenta el servicio de
salud en la era post-genómica.
Antes de crear la GEPC,
la Dra. Barash fue
directora de un estudio
sobre la discriminación
genética financiada por
el Departamento de
Energía (de los Estados
Unidos). Ella es una
filósofa profesional con
más de veinte años de
experiencia en el campo
de la salud.
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